Хроническая сердечная недостаточность прогноз жизни

Прогноз при сердечной недостаточности

Прогноз при сердечной недостаточности

Сердечная недостаточность очень распространена, это одна из основных причин смерти. Распространенность резко увеличивается с возрастом: в 50-59 лет она составляет 10-20:1000, после 75 лет приближается к 100:1000 населения.

Сердечная недостаточность — самый частый диагноз после 65 лет. Распространенность ИБС и инсульта постоянно снижается, а сердечной недостаточности — растет: вероятно, из-за старения населения и повышения выживаемости при сердечно-сосудистых заболеваниях. Сердечная недостаточность наносит огромный экономический ущерб за счет затрат на лечение и временной и стойкой утраты трудоспособности.

Прогноз при сердечной недостаточности неблагоприятный. Пятилетняя выживаемость составляет 50%, в тяжелых случаях годичная летальность достигает 35-40%. По данным Фреймингемского исследования, половина мужчин умирает через 1,7 года после постановки диагноза, половина женщин — через 3,2 года. Более 90% умирают от сердечно-сосудистых заболеваний: либо от прогрессирования сердечной недостаточности, либо внезапно.

Определить прогноз позволяет ряд независимых прогностических факторов.

Неблагоприятные прогностические факторы при сердечной недостаточности

Клинические прогностические факторы

• Пожилой возраст
• Сахарный диабет
• Курение
• Алкоголизм
• III-IV функциональный класс (по классификации Нью-Йоркской кардиологической ассоциации)

Лабораторные прогностические факторы

• Гипонатриемия
• Повышение сывороточного уровня норадреналина, ренина и эндотелина-1

Эпидемиология и прогноз хронической сердечной недостаточности

Беленков Ю.Н. Агеев Ф.Т.

В первые хроническая сердечная недостаточность (ХСН) заявила о себе как серьезная общественная проблема в 1960 г. когда госпитальная статистика США зарегистрировала своеобразный рекорд: число больных ХСН превысило 1% от всех госпитализированных в стационары, а частота впервые установленного диагноза ХСН составила 2 на 1000 всех обращений в год [1]. При этом общее по стране число больных ХСН составило 1,4 млн человек. Согласно расчетам Т. Gibson и соавт. (1966), число пациентов, страдающих ХСН, в 80-е годы должно было увеличиться до 1,7-1,9 млн человек [2]. Однако реальная картина 80-х годов превзошла все ожидания: в 1989 г. число госпитализаций по поводу ХСН увеличилось в 2 раза (2%), а число вновь выявленных случаев заболевания возросло до 2,5-2,7 на 1000 [3]. Дополнительно к этому, до 4% всех госпитализированных имело ХСН в качестве сопутствующего заболевания. В целом сердечной недостаточностью в конце 80-х годов страдало до 4 млн американцев (вместо 1,9 млн расчетных), что составляло примерно 1,5% от численности взрослого населения страны, и их число увеличивалось на 400 тыс ежегодно [3]. Похожая частота распространения ХСН (от 1 до 2% всех первичных госпитализаций) зарегистрирована в Австралии [2], несколько меньшая (0,4%) — в Англии [4]. В нашей стране подобная статистика ХСН не ведется, однако отдельные сообщения свидетельствуют об аналогичной США картине распространения заболевания [5]. Таким образом, по масштабам и скорости распространения ХСН сопоставима с самыми опасными инфекционными эпидемическими заболеваниями.

В том же Фрамингемском исследовании было показано, что не зависимо от возраста уровень заболеваемости сердечной недостаточностью у мужчин на 1/3 выше, чем у женщин [3].

ХСН и факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний

Большая подверженность заболеванию сердечной недостаточностью мужчин связывается с присутствием у них большего количества факторов риска, обусловливающих развитие сердечно-сосудистых заболеваний в целом: это — гипертрофия ЛЖ, диабет, гипертония, курение, повышенный уровень холестерина и т.д. (расставлено в порядке убывания значимости). Однако степень этого влияния также зависит от возраста (рис.1). Так, например, курение является фактором риска для лиц молодого и среднего возраста (RR=1,5; p Наблюдение heart failure, сердечной недостаточности, сердечной недостаточностью

Источник: heal-cardio.com

Хроническая сердечная недостаточность прогноз жизни

Третья степень отличается от предыдущей своей необратимостью. При соответствующем лечении может все-таки наступить некоторое улучшение общего состояния и показателей кровообращения, но полное восстановление функций сердечно-сосудистого аппарата невозможно, так как в различных органах и тканях, как и в самом сердце, развиваются тяжелые анатомические нарушения.
Н. Д. Стражеско назвал эту степень дистрофической стадией.

Состояние больного тяжелое, он нередко жалуется на боли в сердце и тягостную одышку, которая не позволяет ему лечь (ортопноэ). В легких определяются разнокалиберные влажные хрипы, иногда приобретающие звонкий характер. При кашле нередко выделяется кровянистая мокрота. В мокроте обнаруживаются клетки сердечных пороков (гистиоциты с зернами кровяного аигмента). При дремоте может появиться чейн-стоксово дыхание как показатель расстройства мозгового кровообращения с понижением возбудимости дыхательного центра. При осмотре больного видны набухшие, иногда резко пульсирующие яремные вены и значительная синюха кожных покровов и слизистых оболочек, иногда с желтушным оттенком (вследствие сдавления желчных капилляров или повторных инфарктов в легких).

Отеки распространяются на все тело, но при сидячем положении больше локализуются в нижних конечностях. В лежачем положении отеки наиболее выражены или на пояснице, или на той стороне, на которой лежит больной; в последнем случае они иногда захватывают и лицо. Крайне тягостен для больного отек половых органов, так как вследствие этого затрудняется мочеиспускание.

При уменьшении отеков в связи с лечением обнаруживается дряблость мускулатуры. Жидкость скопляется в обоих плевральных мешках, в брюшной полости, в перикарде. Печень увеличена, при развитии цирроза мало болезненна.

Со стороны кишечного тракта наблюдается то запор, то понос. В желудочном соке почти всегда отсутствует соляная кислота, уменьшено также выделение сока поджелудочной железы. Нередко развиваются геморроидальные узлы, приводящие к кровотечению, которое, как правило, облегчает состояние больного.
Сердце расширено во всех размерах — так называемое бычье сердце (cor bovinum).

При возникновении относительной недостаточности трехстворчатого клапана определяется систолический шум у нижнего края грудины, положительный венный пульс, пульсация печени, усиление синюхи. Систолический шум на верхушке и акцент второго тона на легочной артерии, выслушивавшиеся до этого, могут исчезнуть в связи с разгрузкой малого круга кровообращения.

Пульс частый, малого наполнения и напряжения, нередко аритмичный, чаще за счет экстрасистол. Наблюдающаяся иногда мерцательная аритмия, а также указанное выше кровохаркание обычно имеют место при сочетании недостаточности двустворчатого клапана с сужением левого предсердно-желудочкового отверстия. Венозное давление, скорость кровотока достигают предельных цифр. Артериальное давление, главным образом диастолическое, изредка повышено (застойная гипертен-зия). Количество циркулирующей крови увеличено, минутный объем уменьшен. На электрокардиограмме отмечается деформация зубцов Р и Т, указывающая на значительные дистрофические изменения в миокарде. Со стороны крови нередко обнаруживается эритроцитоз с большим количеством ретикулоцитов, что свидетельствует о повышенной регенеративной способности костного мозга. Однако при повторных эндомиокардитах и развивающемся упадке питания возникает анемия.

Следует помнить, что у таких больных обычно наблюдается гипотермия и что даже при наличии эндомиокардита температура у них оказывается в пределах нормы и даже несколько ниже. Это приводит к тому, что ревматические вспышки часто просматриваются.

Диурез является стойким показателем состояния кровообращения. Мочеотделение уменьшено и, несмотря на применение сердечных средств, почти не повышается. В этом периоде оказывают действие лишь мочегонные. В моче обнаруживается значительное количество белка (1—3°/оо), различные форменные элементы (эритроциты, гиалиновые, а иногда и зернистые цилиндры), что указывает на далеко зашедшие дегенеративные изменения в почках. Основной обмен, как правило, повышен.

Застойные и дистрофические изменения в центральной нервной системе поддерживают бессонницу с периодами психического возбуждения и спутанности сознания, а иногда обусловливают сонливость, депрессивное состояние. Однако чаще больные умирают, не теряя сознания, если не вводить морфин.

Роковую развязку ускоряет интеркуррентная инфекция (рожа, крупозная пневмония и др.). Однако применяемые в настоящее время химиотерапевтические средства иногда дают эффект и в тех случаях, когда раньше эти инфекционные заболевания всегда приводили к смерти.

Источник: meduniver.com

MedGlav.com

Медицинский справочник болезней

Сердечная недостаточность. Классификация, стадии и лечение сердечной недостаточности.

СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ.

Хроническая сердечная недостаточность – это одно из самых частых осложнений болезней сердечно-сосудистой системы. Любая болезнь сердца приводит к снижению способности сердца обеспечивать организм достаточным притоком крови. Т.е. к уменьшению его насосной функции. Нарастающая сердечная недостаточность с течением времени превышает по опасности для жизни больного то заболевание, которое вызвало это сердечную недостаточность.
Чаще хроническую сердечную недостаточность вызывают ишемическая болезнь сердца (ИБС), инфаркт миокарда, артериальная гипертензия, кардиомиопатии, пороки клапанов сердца. Во многих случаях именно сердечная недостаточность становится причиной смерти и по данным американских исследователей снижает качество жизни пациента на 81%. Обычно сердечная недостаточность развивается медленно.

Механизм ее развития включает много этапов.
Имеющиеся у пациента заболевания сердца приводят к увеличению нагрузки на левый желудочек. Чтобы справиться с повышенной нагрузкой мышца сердца гипертрофируется (увеличивается в объеме, утолщается) и некоторое время поддерживает нормальное кровообращение.
Однако в самой гипертрофированной сердечной мышце нарушается питание и доставка кислорода, потому что сосудистая система сердца не рассчитана на его увеличивающийся объем. Происходит склероз мышечной ткани и целый каскад других изменений, которые, в конце концов, приводят к нарушению функции мышца сердца, в первую очередь к нарушению его сокращения, что вызывает недостаточность выброса крови в сосуды, и расслабления, что вызывает ухудшение питания самого сердца.
Какое-то время организм пытается помочь сердцу: изменяется количество гормонов в крови, сжимаются мелкие артерии, изменяется работа почек, легких и мышц.
При дальнейшем течении болезни запас компенсаторных возможностей организма истощается. Сердце начинает биться чаще. Оно не успевает перекачивать всю кровь сначала из большого круга кровообращения (потому что более нагруженный левый желудочек страдает первым), а затем из малого.

Типичные симптомы сердечной недостаточности.
1) Появляются одышка , особенно ночью в положении лежа. Это следствие застоя крови в легких.
2) Из-за застоя крови в большом круге кровообращения у больного мерзнут руки и ноги, появляются отеки. Сначала они бывают только на ногах, к вечеру могут стать общими.
3) Увеличивается печень и появляются боли в правом подреберье.
4) При осмотре у пациента выявляют цианоз – голубой оттенок окраски кистей и стоп.
5) При выслушивании сердца вместо двух тонов сердца выслушивают три. Это называется «ритм галопа».

На электрокардиограмме наблюдаются признаки заболевания, которое привело к хронической сердечной недостаточности: инфаркт миокарда, нарушение ритма или признаки увеличения левых отделов сердца.
На рентгенограмме выявляют увеличение размеров сердца, отек легких.
На эхокардиограмме находят перенесенный инфаркт миокарда, пороки сердца, кардиомиопатии, поражение наружной оболочки сердца (перикардит). Эхокардиограмма позволяет оценить степень нарушения работы сердца. ХСН развивается постепенно, поэтому различают несколько стадий этого заболевания.

Стадии сердечной недостаточности.

Существуют разные принципы деления сердечной недостаточности на стадии, одна из наиболее удобных и понятных классификаций разработана Нью-Йоркской сердечной ассоциацией.

В ней выделяют четыре функциональных класса больных с ХСН.

• I ФК — больной не испытывает ограничений в физической активности. Обычные нагрузки не провоцируют возникновения слабости (дурноты), сердцебиения, одышки или ангинозных болей.
• II ФК — умеренное ограничение физических нагрузок. Больной комфортно чувствует себя в состоянии покоя, но выполнение обычных физических нагрузок вызывает слабость (дурноту), сердцебиение, одышку или ангинозные боли.
• III ФК — выраженное ограничение физических нагрузок. Больной чувствует себя комфортно только в состоянии покоя, но меньшие, чем обычно, физические нагрузки приводят к развитию слабости (дурноты), сердцебиения, одышки или ангинозных болей.
• IV ФК — неспособность выполнять какие-либо нагрузки без появления дискомфорта. Симптомы сердечной недостаточности или синдром стенокардии могут проявляться в покое. При выполнении минимальной нагрузки нарастает дискомфорт.

ЛЕЧЕНИЕ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ.

Цель лечения сердечной недостаточности увеличить продолжительность жизни больного и улучшить качество его жизни. Прежде всего, пытаются лечить основное заболевание, которое привело к этому состоянию. Часто применяются хирургические методы. В лечении собственно сердечной недостаточности важно снизить нагрузку на сердце и увеличить его сократительную способность. Пациенту рекомендуют уменьшить физическую нагрузку, больше отдыхать. Уменьшить количество соли и жира в пище. Вести здоровый образ жизни. Раньше у всех пациентов применялись сердечные гликозиды (дигоксин). Сейчас их используют реже.

• Сердечные гликозиды(дигоксин, дигитоксин, строфантин, целанид и пр.) усиливают работу мышцы сердца, увеличивают переносимость физической нагрузки.
  Прием сердечных гликозидов, длительность их приема, дозировка обязательно должны быть под постоянным контролем врача.
  Больной должен знать, что при применении сердечных гликозидов происходит кумуляция (накопление лекарства в организме). Если лекарства накапливается много, может наступить отравление сердечными гликозидами. Признаки отравления: уменьшение аппетита, тошнота, замедление пульса, иногда перебои в сердце. В этих случаях необходимо срочно обратиться к врачу.

• Второй класс лекарств – это Диуретики (мочегонные).
  Они назначаются при признаках задержки жидкости в организме (отеки ног, легких, резкое увеличение массы тела, резкое увеличение размера живота). Это препараты фуросемид, гипотиазид, диакарб, верошпирон и др.

• В течение последних лет основными препаратами для лечения сердечной недостаточности считаются Ингибиторыангиотензинпревращающего фермента (эналаприл, каптоприл, берлиприл, лизиноприл).
  Эти препараты вызывают расширение артерий, уменьшают периферическое сопротивление сосудов, облегчая работу сердца по проталкиванию в них крови. Они восстанавливают нарушенную функцию внутренней оболочки сосудов. Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента назначают почти всем больным.

• У некоторых больных применяются Бета-блокаторы (метопролол, конкор, карведилол).
  Они урежают частоту сердечных сокращений, уменьшают кислородное голодание сердечной мышцы, снижают давление.
  Применяются и другие классы препаратов. Очень важно, чтобы больной вовремя обращался к врачу, постоянно находился под наблюдением.

  Источник: www.medglav.com

  Сердечная недостаточность

  Сердечный цикл

  Сердечный цикл состоит из очень тонко и точно синхронизированных электрических и механических процессов, которые приводят к ритмичному сокращению предсердий и желудочков, благодаря чему кровь поступает в малый и большой круг кровообращения. Механическая систола отражает сокращение желудочков, а диастола — их расслабление и наполнение кровью. Во время сердечного цикла кровь из системных и легочных вен непрерывно поступает в сердце через правое и левое предсердия, соответственно. Во время диастолы кровь поступает из предсердий в желудочки через открытые трехстворчатый и митральный клапаны. Сокращение желудочков означает начало механической систолы, в результате которой кровь выбрасывается в сосуды малого и большого круга кровообращения.

  Понятие сердечная недостаточность

  В норме сердце при относительно низком давлении во время диастолы принимает в себя кровь и при более высоком давлении в систолу проталкивает кровь вперед. Сердечная недостаточность определяется как неспособность сердца перекачивать объем крови, необходимый для обеспечения метаболических потребностей организма («систолическая дисфункция») или возможность обеспечивать эти потребности только благодаря ненормально высокому давлению заполнения полостей сердца («диастолическая дисфункция»), или за счет обоих этих механизмов.

  Причины сердечной недостаточности

  Сердечная недостаточность может быть основным проявлением практически всех болезней сердца, включая атеросклероз коронарных сосудов, инфаркт миокарда, приобретенные пороки клапанов сердца, врожденные пороки сердца, аритмии и кардиомиопатии.

  В зависимости от снижения функциональной способности того или иного желудочка сердца, различают:

  1. Левожелудочковую недостаточность;
  2. Правожелудочковую недостаточность;
  3. Бивентрикулярную недостаточность (снижена сократимость обоих желудочков сердца).

  Все возможные этиологические факторы по механизму развития левожелудочковой сердечной недостаточности можно разделить на:

  1. снижающие сократительную способность сердечной мышцы (инфаркт миокарда, преходящая ишемия миокарда, недостаточность митрального или аортального клапанов сердца, дилатационная кардиомиопатия);
  2. повышающие постнагрузку (т.е. сопротивление, которое желудочек сердца должен преодолеть, выбрасывая кровь) — стеноз аортального клапана, артериальная гипертензия;
  3. нарушающие заполнение левого желудочка (стеноз митрального клапана, тампонада сердца, гипертрофическая кардиомиопатия, гипертрофия левого желудочка).

  В свою очередь, левожелудочковая сердечная недостаточность — наиболее частая причина развития правожелудочковой недостаточности, которая в данном случае обусловлена увеличением постнагрузки из-за дисфункции левого желудочка и повышения сопротивления легочных сосудов.

  Причинами развития правожелудочковой недостаточности наиболее часто являются

  • заболевания сердца (врожденные пороки сердца, инфаркт правого желудочка, левожелудочковая недостаточность);
  • заболевания легких (хронические обструктивные заболевания легких, интерстициальное поражение легких);
  • заболевания сосудов легких (первичная легочная гипертензия).

  Как и в случае с левожелудочковой недостаточностью, изолированная правожелудочковая недостаточность негативно влияет на функциональную способность левого желудочка, так как уменьшение выброса крови правым желудочком приводит к снижению наполнения левого желудочка и, как следствие, к уменьшению ударного объема и сердечного выброса.

  К факторам, провоцирующим возникновение симптомов застоя у больных с компенсированной сердечной недостаточностью, относятся

  Состояния, сопровождающиеся активацией метаболических процессов

  • Лихорадка,
  • Инфекция,
  • Анемия,
  • Тахикардия,
  • Гипертиреоз,
  • Беременность.

  Увеличение объема циркулирующей крови

  • Избыточное потребление поваренной соли,
  • Избыточное потребление жидкости,
  • Почечная недостаточность.

  Состояния, сопровождающиеся повышением постнагрузки

  • Эмболия легочной артерии,
  • Нелеченная артериальная гипертензия,
  • Состояния, сопровождающиеся нарушением сократимости миокарда,
  • Ишемия или инфаркт миокарда,
  • Чрезмерное употребление алкоголя,
  • Несоблюдение режима медикаментозной терапии сердечной недостаточности,
  • Выраженная брадикардия.

Признаки сердечной недостаточности

✔ Наиболее выраженным симптомом хронической левожелудочковой недостаточности является одышка при нагрузке, что связано с венозным застоем в легких или низким сердечным выбросом. По мере прогрессирования заболевания одышка может наблюдаться и в состоянии покоя.

✔ Часто сердечная недостаточность сопровождается ортопноэ, ночными приступами сердечной астмы и ночным кашлем. Ортопноэ — это затруднение дыхания в положении лежа и уменьшающееся в сидячем положении. Причиной данного симптома служит перераспределение крови из органов брюшной полости и нижних конечностей в легкие в положении лежа. В некоторых случаях, ортопноэ бывает настолько выражено, что больной вынужден спать в положении сидя.

✔ Ночные приступы сердечной астмы — это тяжелые приступы одышки во время ночного сна. Данный симптом наблюдается в положении лежа при проникновении в кровь жидкости из отеков нижних конечностей, что приводит к увеличению объема циркулирующей крови и венозного возврата в сердце и легкие.

✔ Ночной кашель — также является симптомом застоя крови в легких, его механизм развития идентичен механизму развития ортопноэ. В некоторых случаях может наблюдаться кровохаркание, что обусловлено разрывом вен бронхов из-за их полнокровия.

✔ К типичным проявлениям сердечной недостаточности относятся спутанность сознания и уменьшение дневного диуреза, вследствие уменьшения кровоснабжения головного мозга и почек, соответственно. Иногда может быть усилен ночной диурез, так как в положении лежа кровоснабжение почек улучшается. Также характерна общая слабость и быстрая утомляемость, ввиду недостаточного кровоснабжения скелетной мускулатуры.

✔ Больные с изолированной правожелудочковой недостаточностью, нередко испытывают чувство дискомфорта в правом подреберье, что обусловлено избыточным кровенаполнением печени и растяжением ее капсулы. В тяжелых случаях, возможно скопление жидкости в брюшной полости (асцит). Также характерным признаком является развитие периферических отеков, особенно на лодыжках. Если больной длительное время находился в вертикальном положении, то такие отеки усиливаются к концу дня, исчезая при этом утром.

На практике для оценки тяжести сердечной недостаточности часто используют классификацию Нью-Йоркской Ассоциации кардиологов (NYHA):

I класс — Физическая активность не ограничена
II класс — Легкое ограничение активности. Появление одышки и слабости после умеренной физической нагрузки
III класс — Выраженное ограничение активности. Одышка после минимальной физической нагрузки
IV класс — Тяжелое ограничение активности. Симптомы сердечной недостаточности в покое

Принципы медикаментозного лечения сердечной недостаточности

Лечение сердечной недостаточности должно быть направлено на достижение следующих целей:

1. Выявление и лечение основного заболевания, приведшего к развитию сердечной недостаточности. Например, в ряде случаев может потребоваться интенсивная антигипертензивная терапия, протезирование клапанов или полный отказ от употребления алкоголя и т.д.
2. Устранение факторов, провоцирующих развитие декомпенсации у больных с компенсированной сердечной недостаточностью (например, адекватное лечение аритмий, ограничение выпитой жидкости или потребления поваренной соли).
3. Лечение декомпенсации сердечной недостаточности:
   • Уменьшение застоя крови: (ограничение потребления поваренной соли, ограничение выпитой жидкости, медикаментозная терапия (мочегонные средства), направленная на выведение из организма избытка воды и натрия.
   • Увеличение сердечного выброса и улучшение кровоснабжения жизненно важных органов. С этой целью применяют инотропные препараты, которые усиливают сократимость сердечной мышцы, а также различные сосудорасширяющие средства.

Хирургическое лечение сердечной недостаточности

Сердечная недостаточность у больных кардиохирургического профиля встречается в самых различных возрастных группах и при самых разнообразных заболеваниях сердца. Интенсивному лечению, в том числе и хирургическому, подлежат пациенты с высокой угрозой для жизни и резистентные к медикаментозной терапии. К этой категории относятся больные с дилатационной кардиомиопатией, ишемической кардиомиопатией, гипертрофической обструктивной кардиомиопатией (ГОКМП) и посткардиотомной (послеоперационной) сердечной недостаточностью.

Фармакологические методы лечения сердечной недостаточности, бесспорно, играют важнейшую роль, однако имеющиеся в настоящее время препараты оказывают весьма опосредованный и нестойкий эффект у пациентов в терминальной стадии заболевания. Однолетняя выживаемость таких больных составляет не более 50%. И это притом, что ежегодно синтезируется более 30 новых препаратов, направленных на лечение сердечной недостаточности. Единственным признанным эффективным вариантом лечения критической сердечной недостаточности остается трансплантация сердца. На сегодняшний день в мире выполнено более 70 000 операций по трансплантации сердца. При этом ежегодно выполняется более 3 000 операций, из них около 2 000 в США. Однако количество больных, нуждающихся в пересадке сердца, значительно превышает количество доноров. Как результат этого – высокая, увеличивающаяся с каждым годом смертность пациентов, находящихся в «листе ожидания». Такая неутешительная динамика требует развития новых способов лечения критической сердечной недостаточности, и интерес к данной проблеме за последнее время значительно возрос среди ученых всего мира. Подтверждением этому является успешная разработка систем вспомогательного кровообращения, полностью или частично облегчающих работу патологически измененного сердца.

Под понятием «система вспомогательного кровообращения» следует понимать механические системы, производящие перемещение крови с целью снижения работы миокарда и/или увеличения его энергоснабжения.

Источник: bakulev.ru