Протокол лечения геморрагического инсульта

Острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) – протокол оказания помощи на этапе СМП

I60 Субарахноидальное кровоизлияние

I61 Внутримозговое кровоизлияние

I63 Инфаркт мозга

I64 Инсульт, не уточненный как кровоизлияние или инфаркт

Основные клинические симптомы

Субарахноидальное кровоизлияние

  • Острое возникновение общемозговой симптоматики;
  • Выраженная цефалгия («удар по голове»);
  • Часто – менингеальный синдром;
  • Возможны светобоязнь, «диплопия», глазодвигательные расстройства;

Возможны нарушения функции внешнего дыхания:

  • тахипноэ > 30 в минуту или
  • брадипноэ 200 мм. рт. ст.);
  • Грубый двигательный дефицит;
  • Возможен менингеальный синдром;
  • Возможны нарушения функции внешнего дыхания.

Инфаркт мозга

  • Наличие стойкой общемозговой и очаговой неврологической симптоматики;
  • Возможны нарушения функции внешнего дыхания.

Инсульт, не уточненный как кровоизлияние или инфаркт

  • Наличие стойкой общемозговой и очаговой неврологической симптоматики;
  • Возможны нарушения функции внешнего дыхания.

Диагностические мероприятия

  1. Сбор анамнеза (одновременно с проведением диагностических и лечебных мероприятий);
  2. Осмотр врачом (фельдшером) скорой медицинской помощи или врачом специалистом выездной бригады скорой медицинской помощи соответствующего профиля;
  3. Исследование уровня глюкозы в крови с помощью анализатора;
  4. Термометрия общая;
  5. Пульсоксиметрия;
  6. Регистрация электрокардиограммы, расшифровка, описание и интерпретация электрокардиографических данных;
  7. Мониторирование электрокардиографических данных;
  8. Контроль диуреза;
  9. Для врачей анестезиологов-реаниматологов
  • Контроль ЦВД (при наличии центрального венозного доступа).

Лечебные мероприятия

Сознание пациента ясное или нарушено до уровня 12 баллов по шкале ком Глазго, нарушения функции внешнего дыхания и непосредственная опасность аспирационных осложнений отсутствуют:

  1. Обеспечение лечебно-охранительного режима;
  2. Горизонтальное положение;
  3. Глицин -1000 мг (10 таблеток в измельченном виде) сублингвально;
  1. Катетеризация кубитальной или, и других периферических вен или установка внутрикостного доступа или для врачей анестезиологов-реаниматологов – центральной вены (по показаниям);
  1. Натрия хлорид 0,9% – в/в, капельно, со скоростью от 5 мл/кг/час, на месте и во время медицинской эвакуации;
  1. В зависимости от выраженности цефалгии, показателей гемодинамики:
  • Анальгин 50% – 2 мл или, и
  • НПВС – в/м (в/в болюсом медленно) или
  • Трамал (Трамадол) – в/м (в/в болюсом медленно) или
  • Фентанил – 0,05-0,1 мг в/в (внутрикостно) болюсом медленно + при необходимости и отсутствии противопоказаний: НПВС – в/в (внутрикостно) капельно;
  1. При уровне САД > 180 мм рт.ст.:
  • Магния сульфат- 2500 мг в/в (внутрикостно) болюсом медленно,

При уровне САД 180 мм рт.ст. – снижение уровня САД не более чем на 25% от исходного и не ниже 180 мм рт.ст. :

  • Эбрантил -10-25 мг в/в (внутрикостно) болюсом медленно или

При ЧСС > 60 в мин. :

  • Клонидин (Клофелин) – 0,1 мг в/в (внутрикостно) болюсом медленно или
  • Энаприлат (Энап Р) – 0,625-1,25 мг в/в (внутрикостно) болюсом медленно или

При ЧСС > 80 в мин.:

  • Метопролол (Беталок) – 5 мг в/в (внутрикостно) болюсом медленно, со скоростью 1 мг/мин. или
  • Пентамин – по 1 мг в/в (внутрикостно) болюсом медленно под контролем АД (общая доза при в/в (внутрикостном) болюсном введении не > 50 мг) или
Читайте также:  Пульсация в виске слева

При брадикардии (ЧСС 180 мм рт.ст.:

  • Магния сульфат – 2500 мг в/в (внутрикостно) болюсом медленно,

При уровне САД 180 мм рт.ст. – снижение уровня САД не более чем на 25% от исходного и не ниже 180 мм рт.ст.:

  • Эбрантил -10 – 25 мг в/в (внутрикостно) болюсом медленно или

При ЧСС > 60 в мин.:

  • Клонидин (Клофелин) -0,1 мг в/в (внутрикостно) болюсом медленно или
  • Энаприлат (Энап Р) – 0,625-1,25 мг в/в (внутрикостно) болюсом медленно или

При ЧСС > 80 в мин.:

  • Метопролол (Беталок) – 5 мг в/в (внутрикостно) болюсом медленно, со скоростью 1 мг/мин. или
  • Пентамин – по 1 мг в/в (внутрикостно) болюсом медленно под контролем АД (общая доза при в/в (внутрикостном) болюсном введении не > 50 мг) или

При брадикардии (ЧСС 9 баллов по шкале ком Глазго:

  • Цитиколин (Цераксон) – 1000 мг в/в (внутрикостно) болюсом медленно;
  1. Аскорбиновая кислота – 500 мг в/в (внутрикостно) болюсом;

    При гипотензии (САД

Источник: www.ambu03.ru

Геморрагический инсульт у взрослых. Клинические рекомендации.

1.4 Кодирование по МКБ

I60.8 – другое субарахноидальное кровоизлияние

I60.9 – субарахноидальное кровоизлияние неуточненное

I61.0 – внутримозговое кровоизлияние в полушарие субкортикальное

I61.1 – внутримозговое кровоизлияние в полушарие кортикальное

I61.2 – внутримозговое кровоизлияние в полушарие неуточненное

I61.3 – внутримозговое кровоизлияние в ствол мозга

I61.4 – внутримозговое кровоизлияние в мозжечок

I61.5 – внутримозговое кровоизлияние внутрижелудочковое

I61.6 – внутримозговое кровоизлияние множественной локализации

I61.8 – другое внутримозговое кровоизлияние

I61.9 –внутримозговое кровоизлияние неуточненное

3.2 Хирургическое лечение

Принятие решения о лечебной тактике (о проведении консервативного лечения, либо о проведении хирургического лечения и выборе срока операции) основывают на клинической картине заболевания, данных инструментальных методов исследования и оценке динамики неврологических расстройств.

Консервативное лечение обычно проводят пациентам с внутримозговыми гематомами небольшого объема, не вызывающими выраженного масс-эффекта, грубых неврологических расстройств (угнетения бодрствования до оглушения, гемиплегии), дислокации мозга и не сопровождающимися прорывом крови в желудочковую систему с развитием окклюзионной гидроцефалии.

  • Не рекомендуется хирургическое лечение внутримозговых гематом малого объема, не вызывающих масс-эффект и грубый неврологический дефицит

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1b)

  • Не рекомендуется хирургическое лечение внутримозговых гематом ствола и внутримозговых гематом, вызвавших массивное разрушение головного мозга

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2b)

Хирургическое лечение направлено на устранение компрессии и дислокации мозга, а также окклюзионной гидроцефалии, что приводит к достоверному снижению летальности, а у части больных, у которых консервативное лечение неэффективно, и к уменьшению неврологического дефицита уже в остром периоде заболевания [19–23].

Относительным противопоказанием к операции является наличие тяжелой соматической патологии (сахарный диабет, почечно-печеночная, сердечно-сосудистая и легочная патология в стадии суб- и декомпенсации, коагулопатии, сепсис), неуправляемая артериальная гипертензия – систолическое давление более 200 мм рт.ст. [14].

Факторами риска неблагоприятного исхода при хирургическом лечении являются [14, 24, 25, 28]:

  • снижение бодрствования до сопора и ниже;
  • объем внутримозговой гематомы более 50 см 3 ;
  • массивное вентрикулярное кровоизлияние;
  • поперечная дислокация 10 мм и более;
  • деформация цистерн ствола мозга;
  • рецидив кровоизлияния.
Читайте также:  Как убрать шпору на пальце ноги

Целесообразность хирургического удаления гипертензивных гематом таламуса объемом более 10 см3 и ствола, сопровождающихся грубым неврологическим дефицитом, обсуждается, и устоявшегося мнения на этот счет среди нейрохирургов пока нет [21].

Выбор метода хирургического лечения

Хирургическое вмешательство производят сразу после обследования и определения типа гематомы [20, 23, 29]. При компенсированном состоянии пациента, нормальном бодрствовании или снижении не глубже оглушения, отсутствии признаков нарастания компрессии мозга, но высоких цифрах артериального давления (систолическое более 200 мм рт. ст.

) во избежание трудностей с интраоперационным гемостазом и послеоперационного рецидива гематомы операцию целесообразно отложить до снижения и стабилизации артериального давления. В ряде случаев на протяжении первых суток гематома может продолжать формироваться и склонна к рецидивам, поэтому некоторые нейрохирурги предлагают не производить хирургические вмешательства в течение 6–24 часов от начала заболевания [30].

Условия для хирургического лечения геморрагического инсульта

Для выполнения хирургических вмешательств в операционной необходимо иметь микроскоп и набор микрохирургических инструментов для проведения сосудистых нейрохирургических операций, нейроэндоскопическое оборудование и инструменты, навигационную установку.

Все операции желательно проводить под общим обезболиванием.

  • Рекомендуется удаление путаменальных и субкортикальных гематом объемом более 30 см 3 , вызывающих выраженный неврологический дефицит и/или дислокацию мозга (смещению срединных структур более 5 мм или деформации цистерн ствола мозга) [14, 24].
  • Рекомендуется удаление гематомы мозжечка объемом более 10-15 см 3 , диаметром более 3 см, вызывающей компрессию ствола мозга и/или окклюзионную гидроцефалию. Не рекомендуется выполнять только наружное вентрикулярное дренирование без удаления гематомы мозжечка ввиду возможного увеличения аксиальной дислокации мозга [12, 14, 24, 25, 26].
  • Рекомендуется хирургическое вмешательство при гематоме мозжечка объемом менее 10-15 см 3 , вызывающей гемотампонаду IV желудочка и окклюзионную гидроцефалию [14, 24].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 3)

  • Рекомендуется хирургическое лечение при кровоизлиянии в таламус, сопровождающимся гемотампонадой желудочков и/или окклюзионной гидроцефалией [14, 24].
  • Не рекомендуется хирургическое вмешательство при угнетении бодрствования до комы (GCS – 7 баллов и менее) [14, 24, 27].
  • Не рекомендуется проведение операции на фоне выраженной артериальной гипертензии (более 200/.. мм рт.ст.) при компенсированном состоянии пациента.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4)

  • Рекомендуется миниинвазивное удаление путаменальных и мозжечковых гематом в случае отсутствия выраженного дислокационного синдрома, жизнеугрожающей дислокации головного мозга по данным КТ. Операция может быть дополнена локальным фибринолизом.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 2b)

  • Рекомендуется открытое удаление субкортикальных гематом, а также гематом путаменальной и мозжечковой локализации с клиникой быстрого нарастания дислокационного синдрома [35].

Источник: sarpages.ru

Читайте также:  Нестабильная прогрессирующая стенокардия

Геморрагический инсульт

Медикаментозных методов лечения геморрагического инсульта в настоящее время нет. Важным является удаление гематомы открытым или стереотаксическим методом с учетом ее объема, локализации и воздействия на структуры мозга.

Основу консервативного лечения геморрагического инсульта составляют:

– оптимизация артериального давления;

– общие мероприятия по поддержанию гомеостаза;

– коррекция сопутствующих неврологических нарушений;

– мероприятия по профилактике и лечению таких соматических осложнений, как флеботромбоз, тромбоэмболия легочной артерии, пневмония, острые стрессорные язвы желудочно-кишечного тракта и т.д.

Применение эпсилон-аминокапроновой кислоты не показано. Результатами современных исследовании подтверждено, что кровоостанавливающий эффект не достигается, в то же время увеличивается риск развития тромбоэмболических осложнений (уровень убедительности доказательств Å). Не используют викасол, дицинон, фибриноген, хлорид кальция в связи с неэффективностью (уровень убедительности доказательств D).

Гипотензивную терапию проводят, если систолическое артериальное давление превышает 180 мм рт.ст. или диастолическое артериальное давление превышает 105 мм рт.ст. Необходимо строгое наблюдение врача за динамикой состояния больного и мониторинг артериального давления каждые 30 мин. Артериальное давление снижают осторожно не более чем на 20% от исходного значения в течение 1-1,5 ч.

Если систолическое артериальное давление превышает 230 мм рт.ст. и диастолическое артериальное давление более 140 мм рт.ст. (по результатам двухкратного измерения с интервалом в 5 мин), в экстренном порядке назначают внутривенную инфузию нитропруссида натрия.

При артериальном давлении менее 180/105 мм рт.ст. активная антигипертензивная терапия не проводится, если нет специальных показаний (например, острый инфаркт миокарда, расслаивающая аневризма аорты).

У больных с субарахноидальным кровоизлиянием средством снижения артериального давления может быть нимодипин, используемый для предупреждения и купирования церебрального вазоспазма.

При артериальной гипотензии (систолическое артериальное давление ниже 110 мм рт.ст.) назначают объемозамещающую терапию (декстран). Если после коррекции дефицита объема циркулирующей крови сохраняется артеральная гипотензия (особенно при значительном снижении систолического артериального давления – менее 90 мм рт.ст.), применяют препараты вазопрессорного действия (допамин, норэпинефрин, фенилэфрин).

Субарахноидальное кровоизлияние

Основными принципами лечения субарахноидального кровоизлияния являются: контроль артериального давления с помощью гипотензивных препаратов, профилактика сосудистого спазма (блокаторы кальциевых каналов – нимодипин), гиперволемии; профилактика судорог; противоотечная терапия при развитии отека мозга; хирургическое лечение аневризм (клипирование шейки аневризмы, баллонная окклюзия и др.).

Сроки оперативного лечения в последние годы постоянно пересматриваются. Одни группы нейрохирургов предпочитают проводить операции в острый период кровоизлияния, т.е. в первые трое суток после разрыва аневризмы до возможного развития спазма мозговых сосудов, другие – в более поздний период, указывая, что в таких условиях вероятность повторных кровоизлияний снижается, хотя неврологический дефицит в меньшей степени регрессирует по сравнению с операциями в остром периоде. Вероятность восстановления больных, находящихся в коме или имеющих тяжелый неврологический дефицит, весьма низкая, поэтому большинство нейрохирургов отбирают более легких больных для хирургического вмешательства.

Источник: studfile.net